Baggrunden for sagen:
Vores klient fik i februar 2019 konstateret en blodprop i hjernen, hvorved hun straks kom på skadestuen og fik den nødvendige behandling, der gjorde, at hun overlevede denne livsfarlige sygdom.
Vores klient var således kommet ud på den anden side af to blodpropper i helholdsvis 2007 og 2019 med livet i behold trods de gener, der fulgte med. Hun anmeldte skaden til de tre forsikrings-selskaber, som hun havde via egen forsikring, sit arbejde og sin fagforening. Men så kom der pludselig en nedslående udmelding: Samtlige selskaber afviste at dække skaden.
Herefter henvendte hun sig til os. Vi startede med at gennemgå vores klients lægejournal og selskabernes dækningsbetingelser hver især.
De 3 selskabers dækningsbetingelser og begrundelse for afslag på dækning:
Samtlige de tre selskaber i sagen havde standardbetingelsen om, at diagnosen for den kritiske sygdom skulle være stillet i forsikringstiden. Herudover havde selskaberne hver deres særlige betingelser for dækning af den diagnose, vores klient havde fået stillet; apopleksi (blodprop i hjernen).
Selskab nr. 1: Dette selskab havde en generel ansvarsfraskrivelse:
”Forsikringsdækningen omfatter ikke de kritiske sygdomme i § 7, som forsikrede har fået diagnosticeret eller modtaget behandling for inden forsikringstidens begyndelse”.
Afslag: Det første selskab begrundede sit afslag med, at forsikringen først trådte i kraft den 1. maj 2019. Forsikringen dækkede ikke blodproppen i hjernen af 1. februar 2019 eller den tidligere blodprop i 2007, da begge tilfælde lå før forsikringstidens begyndelse.
Selskab nr. 2: Dette selskab havde en ansvarsfraskrivelse om, at de ikke dækkede kritiske sygdomme, som forsikringstager tidligere havde haft.
Afslag: Selskab nr. 2 begrundede sit afslag med, at selvom blodproppen i hjernen af 1. februar 2019 var fremkommet i forsikringstiden, så havde vores klient tidligere haft stillet samme diagnose i 2007. Forsikringen dækkede dermed ikke, hvor samme diagnose var stillet før – uanset hvornår.
Selskab nr. 3: Dette selskab stillede to krav for dækning ved blodprop i hjernen:
- Blodproppen skulle være opstået akut og pludseligt (inden for 24 timer) og behandlingen skulle være påbegyndt på sygehus inden 24 timer.
- Et/flere af følgende blivende, neurologiske symptomer skulle være til stede 3 måneder efter påbegyndelse af behandlingen: lammelser, tydelige taleforstyrrelser, intellektuel reduktion.
Afslag: Det tredje selskab gav afslag på erstatning med henvisning til, at der ikke var lægelig dokumentation på blivende, neurologiske symptomer 3 måneder efter, at vores klient var påbegyndt behandling.
Sagens forløb:
Efter at vi nøje havde gennemgået de to første selskabers forsikringsbetingelser og de lægelige akter i sagen viste det sig, at der ikke var udsigt til at få medhold hos de første to selskaber. Vi valgte derefter at fokusere på det tredje selskab.
Det tredje selskab afviste også blankt at dække, men henviste til mangel på lægeligt materiale. Dette kunne vi imidlertid gøre noget ved.
Vi indhentede yderligere lægejournaler fra samtlige de steder, hvor vores klient var blevet behandlet. Journalerne viste vedvarende gener i form af nedsat styrke, taleforstyrrelser, lammelser samt nedsat hukommelse og indlæringsevne. Derudover udarbejdede vi flere redegørelser til det tredje selskab om, at vores klient havde gener fra sygdommen udover 3 måneder og at generne var bevist ved lægernes journalnotater og objektive undersøgelser. Derfor skulle vores klients kritiske sygdom dækkes i henhold til forsikringsbetingelserne.
Til sidst lykkedes det at løfte bevisbyrden for, at vores klient opfyldte betingelserne for dækning. Selskabet udbetalte derfor dækningsbeløbet ved kritisk sygdom – et skattefrit beløb på kr. 150.000.
Udfaldet af den konkrete sag:
Sagen endte således med, at vores klient fik dækning fra ét af sine tre selskaber.
I forhold til selskab nr. 1 vedrører afslaget selve dækningsperioden. Man kan kun få dækning for skader, der sker i den periode, hvor forsikringen er trådt i kraft. Dette vil således være det samme, uanset hvilket forsikringsselskab, man får.
I forhold til selskab nr. 2 vedrører afslaget netop en af de ansvarsfraskrivelser, som man skal være meget opmærksom på, når man tegner forsikring. Forbeholdet er meget bredt, idet det betyder, at hvis vores klient bare én gang i sit liv havde haft en diagnose i samme gruppe som den aktuelle sygdom, så dækker forsikringen ikke.
I forhold til selskabet nr. 3 lykkedes det at få selskabet til at betale erstatning.
Derudover gjorde vi krav på at få dækning for advokatomkostninger til sagen, jfr. en særlig bestemmelse i Forsikringsaftaleloven, hvor man i helt særlige tilfælde kan få dækning for advokatomkostninger hos eget forsikringsselskab, hvis bistanden har været nødvendig til at opnå resultatet.
Vores råd til dig:
I denne sag havde vores klient desværre fået den pågældende diagnose stillet før, hvilket gav de første to selskaber mulighed for at fraskrive sig dækning af sygdommen anden gang, den ramte.
Men uanset om du har haft en kritisk sygdom før eller ej, så vil vores råd være det samme: Vær opmærksom på, hvad der står i dine forsikringsbetingelser!
Når du tegner forsikring, vil du oftest udfylde en begæring, hvor du blandt andet skal oplyse om tidligere sygdomme. Det er vigtigt, at du besvarer selskabets spørgsmål sandfærdigt efter bedste evne. Selskabet vil bruge dine oplysninger til at vurdere risikoen ved at tegne forsikring og til eventuelt at fraskrive sig ansvar. Når du modtager forsikringsbetingelserne, så er det vigtigt ikke at lægge dem på hylden med det samme.
Læs betingelserne godt igennem – særligt ansvarsfraskrivelserne – og hav hele tiden i baghovedet, hvad du selv har oplyst.
- Har selskabet fraskrevet risikoen for en sygdom, som du har særlig risiko for at få?
- Kan du leve med ikke at have denne dækning?
Det vil ikke altid være muligt at få dækning for bestemte sygdomme, hvis du har særligt stor risiko for at få dem. Det er en af de overvejelser man skal gøre sig når man tegner forsikring – og inden der måtte opstå en skade.
Du er meget velkommen til at rette henvendelse til advokat Anni Nørgaard Clausen med spørgsmål på det forsikrings- og erstatningsretlige område, herunder til konkrete sager. Hun kan kontaktes på mail: anc@askt.dk eller tlf.nr. 86 13 06 00.